S// Paciente 19 años , sexo femenino, oriunda de Chaco. Llego a Bs As hace 6 meses, trabaja como moza en un bar.
Acude a su primer consulta en el HIBA refiriendo haber tenido hace 2 semanas un accidente mientras viajaba en colectivo. Ella viajaba sentada, cuando el colectivo choco contra un auto, su cuerpo se fue para adelante luego su cabeza rápidamente hacia atrás golpeándose la nuca contra la parte superior del asiento. En el momento le dolía pero no pudo esperar al SAME porque tenia que entrar a trabajar.
A partir de ese día presenta un continuo dolor en la espalda y epistaxis nocturna (la paciente relata que todos los dias al despertarse encuentra la almohada llena de sangre). Refiere no tomar ninguna medicación para el dolor. En el día que consulta comenzó a menstruar, luego de 2 semanas de retraso, la describe como anormal, mucho mas abundante que de costumbre. Suele tener ciclos regulares.
O// Al examen físico presenta cervicalgia, hombro derecho sobreelevado, dolor a la palpación en la región del trapecio y con movimientos de flexoextension y rotación derrecha/izq de la cabeza.
El resto del examen físico normal.
E// Síndrome de latigazo cervical
Coagulopatía
P// Rx de columna cervical frente y perfil, hemograma, plaquetas, coagulograma.
La paciente solicita que se le realice una TC, la cual se le niega..
Preguntas:
1-¿Cuales son las causas mas frecuentes de epistaxis nocturna?
2-¿Es frecuente que el latigazo cervical y/o el golpe en la nuca ocasionen epistaxis nocturna?
3-¿Seria correcto o no solicitarle una TC?
como causas mas frecuentes de epistaxis (no logre encontrar diferencia según el momento del día) tenemos HTA, alergenos, lesiones por rascado o símiles, ambientes secos y trastornos hemorragíparos. por la noche podría tratarse de una parasomnia y golpearse en el trascurso de l misma.
ResponderEliminarno encontré ninguna asociación entre epistaxis y latigazo cervical. habría que evaluar si el sangrado proviene de la nariz realmente mediante rinoscopia (tal vez fue realizada). otra pregunta que me hago es si está tomando aspirina y no la considera medicación así como también el lugar en donde vive pensando en si en este época del año (loca por cierto) por la floración o polinización le causen alergia y durante la noche el rascado o la irritación misma provoque el sangrado. El momento del accidente me resulta extremadamente oportuno pero no lo descarto.
otro punto son las menstruaciones anormales. ¿podemos atribuir estas al momento de estrés vivido? hay asociacion entre embarazo y epistaxis y en esta paciente estamos hablando de un atraso de 2 semanas (no encontré a partir de que momento del embarazo se presenta la epistaxis).
como último punto antes de llegar a la TC le solicitaría un test de embarazo y un hemograma (podemos llegar a valorar el sangrado en caso de encontrar anemia aunque la ausencia de la misma no lo descarta)
se me abre una pregunta con respecto a síndromes coagulopáticos o vasculopáticos y la epistaxis sea el debut del mismo
Estoy de acuerdo con Francisco con lo de epistaxis. La bibliografía no diferencia momentos del día, pero por la noche puede haber mayor sequedad y consecuente sangrado.
ResponderEliminarGeneralmente la epistaxis del embarazo es un poquito más adelante, cuando hay mayor efecto hormonal. Pero no me queda claro por qué pensar en embarazo en esta paciente. Qué trastorno del ciclo presenta?
Y la otra pregunta que tengo para hacerles.. en qué tipo de sangrados sospechan trastornos de la coagulación? O mejor dicho, qué más le gustaría saber de esta paciente antes de decidir estudiarla o no?
con respecto al embarazo es una idea medio tirada de los pelos pero iba a que teniendo en cuenta el atraso de 2 semanas y que lo describe como anormal pensar que haya estado embarazada y lo que vemos es un aborto.
Eliminarcon respescto al sangrado yo preguntaria un poco más al respecto, si le salieron petequias o hematomas no relacionados a golpes, si las encías le sangran, si sabe de algún familiar con problemas de sangrados (preguntaría por operaciones del familiar en donde le pudieron haber comentado algo). preguntaría por sangrados digestivos y cambios en el ritmo evacuatorio o calidad de las deposiciones.
Me gustaría saber lo que planteo Francisco, ademas la interrogaría sobre la medicación que toma y sobre episodios previos de hemorragia excesiva por ejemplo en traumatismos, partos, intervenciones odontologicas, vacunas o inyecciones.
ResponderEliminarBien.. y en cuentao al latigazo y la tc.. qué harian?
ResponderEliminarSegún tengo entendido la tomografía solo sería una indicación si la paciente hubiera perdido la conciencia al momento del impacto, y de ser así se la debería haber hecho ese mismo día.
EliminarEn cuanto a la Rx, encontré criterios de NO realización:
-ausencia de dolor en la línea media posterior cervical.
-nivel normal de conciencia.
-ausencia de déficits focales neurológicos.
-ausencia de dolores o lesiones causantes de distreccion.
Indicaciones de Rx serian:
-Edad mayor de 65 años, mecanismo lesional peligroso (caídas de escalera, accidente de bicicleta, choque a velocidad mayor a 100km/h), parestesias.
-No poder esperar en urgencias sentado, no poder deambular.
-Imposibilidad de rotar el cuello 45 grados a ambos lados.
Esto es lo que encontre, de todas formas, creo que una Rx de cuello a una paciente que estuvo involucrada en un incidente como este y que en su momento no se valoró en la guardia se le podria hacer. Igualmente por la clinica tambien corresponde hacerla.
Según tengo entendido la tomografía solo sería una indicación si la paciente hubiera perdido la conciencia al momento del impacto, y de ser así se la debería haber hecho ese mismo día.
EliminarEn cuanto a la Rx, encontré criterios de NO realización:
-ausencia de dolor en la línea media posterior cervical.
-nivel normal de conciencia.
-ausencia de déficits focales neurológicos.
-ausencia de dolores o lesiones causantes de distreccion.
Indicaciones de Rx serian:
-Edad mayor de 65 años, mecanismo lesional peligroso (caídas de escalera, accidente de bicicleta, choque a velocidad mayor a 100km/h), parestesias.
-No poder esperar en urgencias sentado, no poder deambular.
-Imposibilidad de rotar el cuello 45 grados a ambos lados.
Esto es lo que encontre, de todas formas, creo que una Rx de cuello a una paciente que estuvo involucrada en un incidente como este y que en su momento no se valoró en la guardia se le podria hacer. Igualmente por la clinica tambien corresponde hacerla.
Exactamente.. la radiografia de columna cervical es partes de la evaluación inicial de politraumatismo.. básicamente para buscar fracturas (altas) que pueden conllevar compromsimo medular. Con 2 semanas de evolución, suponemos que no se fracturó, con lo cual, mucho sentido no tiene, teniendo en cuenta que la causea mas frecuente de dolor proviene de "partes blandas"
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